[서식 1]

공동육아나눔터 가입신청서

신청인

(부모)

성명

생년월일 및 성별

년    월    일

부 (  ) / 모 (  )

주소

핸드폰

이메일

국적

함께

참여하는 가족 (자녀)

성명

관계

생년월일

성별

소속 어린이집/학교명

1

2

3

4

✔안내사항

1. 신청자 (인) 부분에는 모두 ‘자필 서명’하셔야 합니다.

자필 서명 불가능할 경우 공동육아나눔터 방문 시, 자필서명 부탁드립니다.

(전자서명 or 한글 그리기 기능사용 or 자필서명 스캔 후 첨부 가능)

2. 상시프로그램 및 공동육아나눔터 행사 관련하여 안내 문자를 발송드립니다.

확인하시고 참여 희망하는 프로그램에 늦지 않게 신청해주세요!

[ 사진 촬영 및 활용 동의 ]

안전 관리를 위한 CCTV 영상 녹화 및 센터 프로그램은 진행 시 사진을 촬영할 수 있습니다. 또한,   촬영된 사진자료는 더 나은 프로그램 개발을 위한 홈페이지 갤러리, 사업 결과보고 자료로만 사용   됩니다. 이를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 양천구 가족센터 공동육아나눔터 가입    및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

* 프로그램 진행 중 사진 촬영 및 활용에 동의하십니까? [■예 / □아니오]

양천구 가족센터의 마케팅/홍보를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?    동의 거부 시 센터 내 프로그램 안내 서비스가 제한됩니다.

동의함	sms(문자)	전화	이메일	동의하지 않음
	ㅁ	ㅁ	ㅁ

신청일자 : 20   년    월    일

신청자 :                   (인)

[서식 12-1]

개인정보 수집 ･ 이용 및 제공 동의서

1) 수집 ･ 이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공
(2) 양천구 가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공
(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2□1) 필수정보

□ 신청자정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

□ 가족정보 : 가족관계, 성명, 생년월일

□ 제출서류 : 해당없음

3) 보유 ･ 이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 개인정보 제3자 제공 동의

4)□1 제공받는자

여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 공동육아나눔터, 시·자치구
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	■ 예 □ 아니오

4)□2 제공받는 자의 이용목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 공동육아나눔터 관리
□ 실적관리 및 홍보
□ 관할지역 지원

4)□3 제공항목, 제공받는 자의 보유･이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

6) 동의거부 권리

위 개인정보 수집 ･ 이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 공동육아나눔터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 ｢개인정보 수집 ･ 이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 공동육아나눔터 이용을 위해 위의 개인정보를 수집 ･ 이용 하는 것에 동의합니다.

년     월     일

이름 :                  (서명)