[서식 2]

자녀돌봄 품앗이 가입신청서

성 명					생년월일
주 소
연락처					휴대폰
이메일 주소					이메일로 품앗이 소식 수신 여부 ☐예 ☐아니오
가입자	이름		성별			만 나이				관계
자 녀	이름		성별			만 나이(or 개월수)				학년/학교
희망 품앗이 형태 (복수응답 가능)	돌봄 (등하교지원, 일시･긴급 돌봄)	공동활동 (체험, 놀이, 취미, 독서)		나눔 (반찬, 육아･ 교육･생활용품)			소통 (육아･생활정보,가족교육･상담)		기타		활동 주기
											□ 매일 □ 주 2~3회 □ 주 1회 □ 월 1~3회
희망 품앗이 친구	□ 가까운 지역 □ 아이들 나이 및 학습수준 □ 엄마들 성격 및 호감도
기타	♥ 하고싶은 활동 또는 프로그램 ♥ 센터 프로그램/교육/회의 참여가능 시간 (평일오전/ 평일오후/ 주말오전/ 주말오후) ♥ 하고 싶은 말씀, 고민, 문의사항 등을 적어주시면 연계활동, 사업운영 등에 참고가 됩니다.
□ 위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

본인은 양천구건강가정·다문화가족지원센터에서 실시하는 자녀돌봄 품앗이 활동을 신청합니다.

신청일자 : 20   년    월    일

신청자 :                 (인)